Hintergrundwissen – Radiologische Untersuchung der Brust (Kap. 3)

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3. Brustkrebsfrüherkennung

Die Bedeutung der Früherkennung des Brustkrebses zeigt sich in der für den weiteren Krankheitsverlauf entscheidenden Relation zwischen Tumorgröße und Lymphknotenbefall [10]. Während bei Tumorgrößen unter 1 cm zum Diagnosezeitpunkt keine Fernmetastasen vorliegen, ist dies bei weit fortgeschrittenen Tumoren bereits in 18,2% der Fall [11]. Je größer der Tumor bei der Erstdiagnose, umso größer die Wahrscheinlichkeit des Befalls der Achsellymphknoten und der allgemeinen „Streuung“ der Brustkrebserkrankung und umso schwerer der Krankheitsverlauf. Je kleiner der Tumor zum Diagnosezeitpunkt, umso geringer die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Metastasen (siehe Tabelle 1-3). Daher profitieren vor allem Frauen mit geringer Tumorgröße von der rechtzeitigen Diagnose am meisten, was die große Bedeutung der Brustkrebsfrüherkennung für eine betroffene Frau unterstreicht. Dies gilt für Frauen ab dem 40. Lebensjahr [12-14].

Tab 1. Beziehung zwischen Tumorgröße (li. Spalte) und der Wahrscheinlichkeit des Vorliegens mitbefallener Achsellymphknoten (mittlere und rechte Spalte – zwei unterschiedliche wissenschaftliche Arbeiten): Auch wenn sich die Ergebnisse der beiden Arbeitsgruppen Roger und Silverstein etwas unterscheiden, so ist dennoch eine klare Beziehung zwischen Tumorgröße und Wahrscheinlichkeit des Lymphknotenbefalls abzuleiten [15,16].

Tab 2. Einfluss der Tumorgröße auf das Langzeitüberleben bei Brustkrebs. Frauen mit kleinen Tumoren haben seltener  Lymphknotenmetastasen und ein signifikant besseres Langzeitüberleben [17].

Tab 3. Die Anzahl der befallenen Achsellymphknoten hat für den Krankheitsverlauf entscheidende Bedeutung [18].

3.1. „Triple-Diagnostik“

Im Zentrum der Diagnostik des Mammakarzinoms und insbesondere seiner Früherkennung steht die Mammographie, deren Bedeutung sich im letzten Jahrzehnt gerade durch neue Entwicklungen in Diagnose (bspw. MR-Mammographie und bildunterstützte Biopsiemethoden) und Therapie (brusterhaltende Operationstechniken, Strahlentherapie und Onkologie) nur noch stärker etabliert hat.

Brustkrebsfrüherkennung sollte dann nicht auf eine bloße Screening-Mammographie reduziert werden, wenn zahlreiche Studien eine höhere und spezifischere Entdeckungsrate im Rahmen einer Triple-Diagnostik, d.h. der Kombination von

1. körperlicher Untersuchung (Betrachtung und Abtasten der Brust, sowie die Erhebung relevanter Daten wie bspw. das Vorhandensein von Brustkrebs bei Blutsverwandten),
2. Mammographie und
3. Ultraschall beweisen [19-25].

Dieser Aspekt  sollte auch bei einer Diskussion über das Brustkrebs-Screening berücksichtigt werden. Der nicht zu Unrecht bestehende kritische Ansatz der bekannten Cochranestudie [26-28], welche im Rahmen einer Re-Evaluation großer Brustkrebs-Screeningstudien zum Ergebnis kam, dass ein positiver Einfluss auf die Sterblichkeit nicht ausreichend bewiesen sei, bezieht sich auf eine reine Screening-Mammographie, bei der kein Arzt-Patientenkontakt stattfindet. Die Brust der Frau wird daher bei solchen Screenings vom Arzt nicht untersucht, und es werden unmittelbar im Anschluss an die Mammographie ggf. notwendige Zusatzaufnahmen (Zielaufnahme etc.) sowie erforderlichenfalls eine Ultraschalluntersuchung der Brust nicht durchführt. Jede Brust, die eine mammographische Dichte höher als ACR 3 (siehe weiter unten) aufweist, sollte unbedingt auch mittels Ultraschall untersucht werden.

„TRIPLE-DIAGNOSTIK“
Aufgrund der Limitationen der Mammographie vor allem bei sehr dichten Brüsten ist in der Regel (insbesondere in der Zeit vor und um den Wechsel) eine „Triple-Diagnostik“, bestehend  aus klinischer Untersuchung (Brustbegutachtung und Tastbefund), Mammographie und Sonographie, sinnvoll und für die Routineanwendung zu fordern. Aus ärztlich-ethischer Sicht ist es auch nicht einzusehen, warum darauf im Rahmen eines Screenings verzichtet werden soll, wenn zahlreiche Studien die Erhöhung der diagnostischen „Empfindlichkeit“ der Brustkrebsfrüherkennung durch den kombinierten Einsatz dieser Methoden beweisen [19-25]. Ein unklarer Tastbefund hat allerdings gegenüber allen bildgebenden Verfahren absolute Priorität, d.h. bei unauffälliger Mammographie, Ultraschall oder MR fordert ein verdächtiger Tastbefund zwingend trotzdem eine weitere Abklärung (kurzfristige Kontrolle nach 3-6 Monaten oder Gewebsprobe!).

Kasten 1: Die „Triple-Diagnostik“ von klinischer Untersuchung der Brust, Mammographie und Ultraschall hat in Kombination dieser drei Methoden eine höhere „diagnostische Empfindlichkeit“ als jede dieser Methoden für sich allein. 

3.2. Untersuchungsintervalle

Brustkrebsvorsorge bedeutet in engerem Sinne natürlich nicht, dass durch regelmäßige Untersuchungen (Mammographie bzw. Triple-Diagnostik) der Erkrankung an Brustkrebs vorgesorgt, d.h. sie verhindert werden kann. Doch vermag die regelmäßige (meist ein- bis zweijährliche) Durchführung einer Mammographie bzw. „Triple-Diagnostik“ Brustkrebs in einem Stadium nachzuweisen, in dem der Tumor (noch) nicht tastbar ist, d.h. deutlich kleinere Tumore mit entsprechend besserem Krankheitsverlauf. Die Empfehlungen der verschiedenen nationalen und internationalen Fachgesellschaften für den Beginn einer regelmäßigen Mammographie variieren zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr in 1- bis 2-jährigen Intervallen. Eine Übersicht dieser Empfehlungen ist in Tabelle 4 vorgestellt, wobei sich eine zunehmende Tendenz zu einer jährlichen Mammographie ab dem 40. Lebensjahr zeigt. Im Falle eines familiären Brustkrebsvorkommens sollte die erste Mammographie 10 Jahre vor dem Brustkrebsmanifestationsalter der jüngsten betroffenen erstgradig Verwandten und dann jährlich durchgeführt werden [29].

Tab.4: Empfehlungen verschiedener nationaler und internationaler Organisationen für die regelmäßige Durchführung der Mammographie zur Brustkrebsfrüherkennung. Viele Radiologen empfehlen 1-jährliche Kontrollen ab dem 50. Lebensjahr, und 2-jährliche Kontrollen zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr, wenn in der Familie keine Brustkrebsfälle bekannt sind. Ist dies der Fall, dann werden schon früher 1-jährliche Kontrollen empfohlen.

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