Hintergrundwissen – Radiologische Untersuchung der Brust (Kap. 4)

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4. Bildgebende Verfahren in der Brustkrebsdiagnostik

4.1. Mammographie: maßgeschneiderte Untersuchung

Die diagnostische Mammographie ist eine radiologische Untersuchungsmethode, die aus mindestens 2 Aufnahmen pro Brust besteht. Häufig wird routinemäßig noch eine dritte Aufnahme angefertigt. Je nach individuellem Bild der Brust können eine oder mehrere Zusatzaufnahmen (wie bspw. sog. „Rollaufnahme“, Vergrößerungsaufnahme, Zielaufnahme, Kompressionsaufnahme usw.) notwendig werden, um einen fraglichen Befund weiter abzuklären [30]. Diese Entscheidung obliegt dem Röntgenfacharzt, und insoferne ist die Mammographie eine ärztlich zu überwachende und auf die jeweilige Brust „maßgeschneiderte“ Untersuchungsmethode. Neben ihrer Bedeutung in der Abklärung von Beschwerden besteht unter sämtlichen nationalen und internationalen Fachgesellschaften Konsens darüber, dass die Mammographie zur Zeit die einzige als wirksam anerkannte Methode ist, die für die Erkennung von Brustkrebsvorstufen oder frühen Tumorstadien geeignet ist [31].

4.1.1. Mammographie und Brustdichte

Die „Empfindlichkeit“ der Mammographie für die Erkennung von Brustkrebs ist abhängig von der Dichte der Brust und liegt zwischen 68% bei sehr dichtem Gewebe (fehlende Dichteunterschiede einer Veränderung zur Umgebung) bis zu 90% bei der fettreichen Brust [32-35]. Daher ist für eine individuelle optimale Empfindlichkeit der Mammographie bei der prämenopausalen Frau (vor dem Wechsel) der Menstruationszyklus zu berücksichtigen [36]. Idealerweise wird die Untersuchung zwischen dem 6. und 12. Zyklustag (in der sog. follikulären Phase) durchgeführt, in der die Brustdichte geringer ist als an den anderen Tagen. Um diese Dichteabhängigkeit der Empfindlichkeit der Mammographie auch im schriftlichen Befund zu dokumentieren, hat sich unter den Radiologen international weitgehend die Dichteklassifikation des American College of Radiology durchgesetzt (siehe Tabelle 5). Die praktische Relevanz der Kommunikation dieses Befundes ist offenkundig. Je dichter die Brust im Mammogramm, umso größere Bedeutung kommen Ultraschalluntersuchung und MR-Mammographie zu.

Tab.5 ACR-Dichteklassifikation: Die Brustdichte der Frau zum Untersuchungszeitpunkt soll zur Abschätzung der Empfindlichkeit und damit Aussagekraft im Mammographiebefund des Radiologen dokumentiert sein. Dazu hat sich auch in Europa die Klassifikation des American College of Radiology (ACR) durchgesetzt: ACR-Dichtetyp 1 bis 4.

4.1.2. Mammographie: Methode der ersten Wahl

Mit Ausnahme einiger weniger Gründe (wie tastbarer Knoten einer Frau unter 35 Jahren, Kontrollen bereits bekannter und im Ultraschall erkennbarer Veränderungen) ist die Mammographie in der Brustkrebsdiagnostik die erste Diagnosemethode der Wahl. Es gibt keine andere bildgebende Untersuchung, die die Mammographie ersetzen könnte. Dies gilt sowohl für die Patientin mit Beschwerden (z.B. tastbarer Knoten, Sekretion aus der Mamille) wie auch für die beschwerdefreie Frau, die zur Brustkrebsfrüherkennung geht („Vorsorge“, Screening). Vielgestaltige winzige Verkalkungen (sog. „polymorphe Mikroverkalkungen“) im Verlauf eines Milchgangs, oft nur mit Lupe erkennbar, sind in 60-90% ein Frühzeichen von Brustkrebs [37,38]. Die Mammographie ist bisher die einzige anerkannte Methode, die verlässlich diese winzigen Verkalkungen nachzuweisen vermag, und ist daher in der Diagnostik und Früherkennung von Brustkrebs unverzichtbar.

Je nach Art, Größe und „Aggressivität“ eines Brusttumors kann sich dieser im Mammogramm als

• Herdbefund und/oder
• Gewebsunruhe und/oder
• Gewebsasymmetrie und/oder
• vielgestaltige winzige Verkalkungen

darstellen. Der Röntgenarzt analysiert die verschiedenen Parameter und kommt anhand seines Wissens und seiner Erfahrung zu einer Diagnose oder Verdachtsdiagnose und empfiehlt ggf. weitere Methoden.

4.1.3. Methodische Limitationen

So groß die Empfindlichkeit der Mammographie für die Brustkrebsentdeckung ist, was auch ihre dominierende Stellung in der Brustkrebsdiagnostik ausmacht, so sind auch ihre Limitationen zu berücksichtigen. Dazu gehört u.a. die fehlende mammographische Darstellbarkeit von bis zu 10-20% tastbarer Knoten, vor allem in mammographisch sehr dichten Brüsten (ACR Dichtetyp 3-4). Das heißt, bis zu einem Fünftel tastbarer Tumore können sich dem mammographischen Nachweis entziehen [39-41]. Dies entweder, weil sie in sehr dichtem Gewebe „maskiert“ sind, oder weil sie sich in ihrem Strahlenabsorptionsverhalten vom normalen Brustgewebe nicht unterscheiden. Gerade bei solchen sehr dichten Brüsten lassen sich manche, vor allem langsam wachsende Tumore erst durch einen Verlauf, d.h. eine Veränderung gegenüber Mammographie-Vorbildern, diagnostizieren. Andererseits entdeckt die Mammographie auch fragliche Strukturen wie beispielsweise Gewebsasymmetrien, Dichtedifferenzen oder Mikroverkalkungen, welche ohne das Vorliegen alter Vergleichsaufnahmen einer weiteren Diagnostik bedurft hätten. Durch den Vergleich mit ev. vorhandenen Vorbildern lässt sich im Falle einer Befundkonstanz, d.h. bei fehlender Veränderung der Struktur, in bis zu 50 % eine solche – in diesem Falle dann unnötig gewesene – weitere Untersuchungsmethode, oft sogar eine Punktion, vermeiden [30,42]. Das zeigt die große Bedeutung der Archivierung der Mammographie zum Zwecke dieses Vergleiches. Jede Frau sollte sich also ihre Mammographiebilder unbedingt aufbewahren und stets zu jeder Mammographieuntersuchung mitbringen.

4.1.4. Galaktographie

Die Galaktographie ist eine Mammographie nach Instillation von Kontrastmittel in einen Milchgang. Dies ist meist nur bei einer Sekretion aus einem Milchgang möglich, was damit auch der Grund für die Anwendung dieser Methode ist. Vor der Durchführung einer Galaktographie ist ein Abstrich des Sekretes mit einer Zelluntersuchung („Zytologie“) obligatorisch. Ursachen eines Flüssigkeitsaustritts aus der Brustwarze sind zumeist kleine im Milchgang wachsende gutartige Tumore (Papillome), aber auch Brustkrebsformen. Sie zeigen sich bei dieser Untersuchung als Aussparungen in dem sonst komplett mit Kontrastmittel gefüllten  Gang. Die Farbe der Flüssigkeit liefert in der Regel keinen Hinweis auf die Art des zugrundeliegenden Geschehens [43,44]. Auftreten von Beidseitigkeit und milchige Farbe des Sekretes sprechen meist gegen das Vorliegen eines Tumors als Ursache.

4.2. Ultraschall (Sonographie)

Der Brustultraschall besitzt zwar eine hohe Genauigkeit in der Charakterisierung einer Veränderung, weist aber in der klinischen Routine eine derart geringe Empfindlichkeit im Aufspüren einer Veränderung auf, so dass er meist nur als Zusatzuntersuchung eines mammographisch oder beim Tasten entdeckten Befundes, sozusagen als „fokussierte Sonographie“ empfohlen wird [45,46]. So stieg in einer italienischen Studie die Empfindlichkeit des Ultraschalls in der Entdeckung einer Veränderung von 35% bei alleiniger Untersuchung auf 83% bei Kenntnis eines mammographischen Herdbefundes [20]. Berücksichtigt man darüber hinaus beim Ultraschall auch noch die fehlende oder unspezifische Darstellbarkeit von nur mammographisch erkennbaren Mikroverkalkungen als Frühzeichen von Brustkrebs, wird evident, dass seine Hauptbedeutung lediglich additiver Art ist. Dabei vermag diese Methode aber entscheidende Informationen für die weitere Abklärung dieses Befundes zu liefern. Als Screeningmethode allein kann der Ultraschall jedoch aus den erwähnten Gründen nicht eingesetzt werden [22,47], sehr wohl aber als Zusatzmethode im Rahmen einer sog. „Triple-Diagnostik“ (siehe oben). Dennoch gibt es einige Gründe für den Einsatz des Ultraschalls als Erstmethode. Diese sind:

1. die Abklärung einer Brust mit Beschwerden, insbesondere einem tastbaren Knoten, bei einer Frau unter 35 Jahren [48] und
2. die Kontrolle einer bekannten und im Ultraschall darstellbaren Läsion, wie z.B. die Größenkontrolle eines bekannten gutartigen Fibroadenoms [49].

Wird beim Primäreinsatz des Ultraschalls in der Abklärung eines Tastbefundes bei einer unter 35-jährigen Frau zweifelsfrei eine Zyste (= harmlose flüssigkeitsgefüllte Struktur, sehr häufig!) diagnostiziert, wird üblicherweise keine weitere Bildgebung empfohlen. Handelt es sich jedoch nicht um eine einfache Zyste, ist eine Mammographie anzuschließen. Bei einer Frau über 35 Jahren mit Beschwerden wird hingegen zumeist als erster Schritt die Mammographie empfohlen [50]. Der Ultraschall wird dann anschließend gezielt zur weiteren Abklärung eines tastbaren und/oder mammographisch erkennbaren Tumors eingesetzt, um Zysten von echten Tumoren zu unterscheiden und bei letzteren Hinweise zur Gut- oder Bösartigkeit zu geben. Damit erhöht sich durch den kombinierten Einsatz von Ultraschall und Mammographie die Möglichkeit einer Tumorartdiagnose auf bis zu 98% [19,47]!

4.2.1. 3D-Ultraschall

Im 3D-Ultraschall erfolgt aus den gescannten Daten einer Veränderung eine dreidimensional wirkende Rekonstruktion. Die im Vergleich zum „normalen“ Ultraschall bessere Darstellung vor allem der Begrenzung von Tumoren erhöht möglicherweise die Chancen, die Art eines Tumors genauer zu erkennen [51]. Die eigene Erfahrung des Autors in 5.500 Fällen lässt die Aussage zu, dass der 3D-Ultraschall vor allem aufgrund der deutlich besseren Darstellung von Umgebungsreaktionen (Fibrosen), wie sie häufig bei invasiven Brustkrebsen auftreten [52], die „diagnostische Sicherheit“ bei der Frage ob gut- oder bösartig erhöhen kann. Eine endgültige wissenschaftliche Bewertung der Methode steht aber noch aus.  

4.3. Magnetresonanztomographie (MR)-Mammographie

Die Magnetresonanztomographie mit der intravenösen Injektion eines Kontrastmittels besitzt für die Brust eine sehr hohe Empfindlichkeit, Brustkrebs zu erkennen, die in der wissenschaftlichen Literatur mit bis zu 97,4% angegeben wird [53,54]. Der Vorteil: Im Gegensatz zur Mammographie ist diese Empfindlichkeit unabhängig von der Brustdichte. Dennoch ist aber mit wenigen Ausnahmen die MR-Mammographie aufgrund ihrer geringen Spezifität (d.h. oft werden gutartige Veränderungen als verdächtig diagnostiziert) zur Vermeidung solcher „falsch-positiver“ Befunde nicht die primäre Untersuchungsmethode in der Abklärung einer Brustveränderung. Diese Ausnahmen sind:

1. Untersuchungen von Frauen mit Brustimplantaten.
2. Einsatz bei sog. „Hochrisikopatientinnen“ in jungem Alter, das sind Frauen, in deren blutsverwandter Familie mehrfach Brustkrebs aufgetreten ist. Sie könnten – müssen aber nicht - eine genetische Disposition zu Brustkrebs aufweisen, was sich durch eine genetische Untersuchung nachweisen lässt.

Ansonsten kommt die MR-Mammographie erst als Folge eines abklärungswürdigen  Befundes der Mammographie zum Einsatz, wobei auch hier wie bei der Mammographie die Untersuchung zum optimalen Zykluszeitpunkt (7.-17. Tag) erfolgen soll, um Fehleinschätzungen durch zyklusbedingt dichteres Drüsengewebe zu reduzieren [55,56]. Die etablierte Rolle der MR-Mammographie [53,57-60] besteht bei:

• Einer an der Brust operierten Frau in der Unterscheidung zwischen operationsbedingter Narbe oder neuerlichem Tumorauftreten.
• Tastbarem, jedoch mammographisch und sonographisch nicht darstellbarem, d.h. „okkultem“ Tumor.
• Vor einer Operation zum Ausschluss weiterer Tumore („Multizentrizität“) bei in der Mammographie entdecktem Brustkrebs in einer dichten Brust.
• Karzinom- oder Rupturverdacht bei Brustimplantaten.
• „Hochrisikopatientinnen“ mit dichter Brust.
• Bei unklarem Befund einer Galaktographie.
• Veränderungen der Brust nach Strahlenbehandlung wegen eines Mammakarzinoms.

Die MR-Mammographie ist in der Beurteilung des Tumorausmaßes allen anderen Methoden überlegen, genauso wie in der Darstellung sog. „multizentrischer“ Tumore, wo sie eine Empfindlichkeit von bis zu 100% aufweist, wenn man eine falsch-positive Rate von 23% in Kauf nimmt [61], d.h. wenn akzeptiert werden kann, dass in 23% dieser Fälle die im MR als weiterer Brustkrebsherd diagnostizierte Veränderung dann doch kein Brustkrebs ist. Endgültige Diagnosen sind daher in der Praxis stets in Zusammenschau von MR-Mammographie und Mammographie und ggf. Ultraschall zu erstellen, und daher soll ein Röntgenarzt, der MR-Mammographien befundet, auch in den anderen brustdiagnostischen Methoden erfahren sein.

4.4. Sonstige bildgebende Methoden

Neben den drei vorgestellten Untersuchungsmethoden Mammographie, Ultraschall und MR-Mammographie gibt es eine Reihe weiterer diagnostischer Methoden, deren routinemäßiger klinischer Einsatz jedoch noch nicht etabliert ist. Der Vollständigkeit halber (und auch aufgrund der medialen Aufmerksamkeit, die diese Methoden immer wieder genießen) werden sie im Folgenden vorgestellt.

4.1.1. Elektrische Impedanzmessung

Gemessen wird die Stromleitfähigkeit des Brustgewebes, wobei bösartiges Gewebe die Leitfähigkeit erhöht. Dies aufgrund des erhöhten Wassergehaltes und der Ionenkonzentration bösartiger Zellen [62].

4.1.2. Computed Tomography Laser Mammography (CTLM)

Bei dieser Methode wird die Brust mit einem niederfrequenten Laserstrahl „abgetastet“. Regionen, die einen erhöhten Blutfluss aufweisen, wie dies meist bei Brustkrebs oder bei Entzündungen der Fall ist, können damit dargestellt werden [63]. Eine breite routinemäßige Anwendung der Methode außerhalb von wissenschaftlichen Studien ist bis jetzt nicht erfolgt.

4.1.3. Magnetresonanzelastographie (MRE)

Bei der MRE werden mechanische Schwingungen mit einer Frequenz zwischen 100-300 Hertz auf das Brustgewebe übertragen. Ein zusätzliches, zeitlich veränderliches Magnetfeld wird mit der Schwingungsübertragung synchronisiert. Ein vorhandener Tumor, der naturgemäß zu einer Veränderung der Gewebe-Elastizität der Brust führt, lässt sich dadurch erkennen [64]. Auch diese Methode hat bis jetzt keinen klinischen Routineeinsatz gefunden.

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