Es geht um die Frage, wofür sich unsere Gesellschaft entscheidetKrebs macht keinen Unterschied – die Umstände der Behandlung schon. Gedanken zur Kostendiskussion in der Onkologie.

Was sind ein paar Monate mehr Lebenszeit wert? Ein paar Monate mehr Zeit mit der Familie, mit Kindern, die vielleicht noch klein sind. Ein paar Monate mehr vielleicht auch im Arbeitsleben – im „ganz normalen“ Leben also. Was diese Zeit für die Betroffenen bedeutet, ist für Nicht-Betroffene schlicht und einfach nicht nachvollziehbar. Dazu Dr. Alois Lang, Krebsspezialist und Oberarzt am Schwerpunktkrankenhaus Feldkirch: „Ein Kranker bewertet einen solchen Zeitraum völlig anders als ein Gesunder. Das zeigt die Erfahrung, es gibt aber auch dementsprechende Untersuchungen. Alle Patienten und Patientinnen bis auf ganz, ganz wenige Ausnahmen nehmen die entsprechenden Therapien an. Diese Zeit ist unglaublich wichtig, und zwar nicht nur für die Betroffenen, sondern auch für Angehörige und Freunde.“

Gesunde entscheiden über Kranke

Nicht-Betroffene sind es aber, die letztlich über dieses Mehr an Lebenszeit entscheiden, beziehungsweise auch entscheiden müssen. Dahinter steht vor allem die Frage der Kosten, die für innovative onkologische Therapien anfallen. Und diese Therapien sind teuer. Die Behandlung mit einem modernen Antikörper zum Beispiel kostet 35.000 Euro pro Jahr – eine nicht unbeträchtliche Summe. An Beispielen wie diesen entzündet sich seit Jahren immer wieder die Kostendiskussion im Gesundheitswesen. Dabei sei nur am Rande vermerkt, dass onkologische Therapien gerade einmal ein Prozent der Kosten in landesfondsfinanzierten Krankenhäusern ausmachen. Diese Spitäler sind hier deshalb angeführt, weil die Ergebnisse der Kostenrechnung aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen nur in diesen Häusern erhoben werden. Aber als Gradmesser eignen sich diese Zahlen allemal.

Wer soll das bezahlen?

Doch zurück zur Frage, wie man nun mit modernen Therapien in der Onkologie umgehen soll, wenn gleichzeitig die Beschränkung der Ressourcen berücksichtigt werden muss. „Man hört zwar immer wieder die Stichworte ‚Rationalisierung’und ‚Rationierung’, doch darin kann die Lösung nicht liegen“, ist Dr. Lang überzeugt, „die Lösung kann nur in einer ‚Priorisierung’ bestehen.“ Was darunter zu verstehen ist, erläutert der Arzt so: Zum Einen müssen kurative Ansätze Vorrang haben: Wenn eine Heilung nicht möglich ist, geht es selbstverständlich darum, so gut wie möglich zu helfen und zu lindern. Dabei ist unter „so gut wie möglich“ im Grund genommen „so gezielt und individuell wie möglich“ zu verstehen. Lang: „Bei allen Krebsarten, so auch bei Brustkrebs, gibt es sehr unterschiedliche Ausprägungen. Diese Gruppen müssen noch viel genauer aufgeschlüsselt werden – bis auf die molekulare Ebene – und dann eine viel gezieltere Therapie bekommen können als dies bisher der Fall ist.“ Als ein Beispiel, wie das funktionieren kann, nennt Lang den Wirkstoff Trastuzumab (Handelsname: Herceptin®). Dabei handelt es sich um den oben genannten Antikörper.

Forschungsergebnisse müssten schneller umgesetzt werden

Damit ist klar, wo der Ball liegt - von der Diskussion zwischen Kostenträgern, Politik und Beitragszahlern einmal abgesehen. Zuerst liegt er bei der Wissenschaft beziehungsweise bei der Umsetzung deren Ergebnisse in die praktische Anwendung. „Diese müsste besser und schneller werden“, betont Lang, wobei es in gleichem Maß um die Diagnostik wie um die Therapie geht. Die Schere zwischen Grundlagenforschung im Labor und Umsetzung am Krankenbett klafft viel zu weit auseinander. Der Ball liegt nur kurz bei den ÄrztInnen. Vor allem PolitikerInnen und Herstellern der Medikamente kommt eine wichtige Rolle zu. Und hier gibt es einiges an Kritik: So werden klinische Studien von den offiziellen Fonds gar nicht gefördert, die Prüfung neuer Medikamente für „Nischen“ und „kleine“ Indikationen vernachlässigt. Nur breite Einsetzbarkeit scheint wichtig.

PatientInneninitiativen und Selbsthilfegruppen spielen entscheidende Rolle

In jeder Kostendiskussion werden Vergleiche angestellt. Das liegt nahe, macht Dimensionen nachvollziehbar und Relationen spürbar. So entsprechen die eingangs genannten 35.000 Euro für ein Jahr Herceptin®-Therapie gerade der Summe, die man durchschnittlich braucht, um etwas mehr als einen Meter Autobahn zu bauen. Lang will aber solche Vergleiche nicht ziehen. „Es geht hier vielmehr um einen ganz wichtigen Entscheidungsprozess in der Gesellschaft, nämlich die Frage, was die Menschen mehr wollen. Wofür entscheidet sich die Gesellschaft, und wofür entscheidet sich der Einzelne?“ Ein von der ganzen Gesellschaft akzeptierter Kompromiss ist nur über Information und einen offenen Diskussionsprozess zu erzielen. Und dabei spielen PatientInneninitiativen und Selbsthilfegruppen eine entscheidende Rolle, betont Dr. Lang.

Innovative Therapien – ein Beispiel

Als Beispiel einer innovativen Therapie kann der Wirkstoff Trastuzumab (Handelsname Herceptin®) dienen. Dabei handelt es sich um einen monoklonalen Antikörper, der an spezifischen Rezeptoren („HER2-Rezeptor“) der Tumorzellen bindet und dadurch deren Wachstum hemmt. Diese HER2-Rezeptoren bewirken ein besonders rasches Tumorwachstum und eine besonders frühe Metastasierung – kommen aber nur bei 20-30 Prozent der Brusttumoren vor. Das heißt, die Behandlung mit dem Wirkstoff Trastuzumab ist nur für diese Patientinnen sinnvoll. Dann lässt sich aber nachweislich die Sterblichkeit verringern beziehungsweise die Überlebenszeit verlängern. Daher sollte immer der HER2-Status erhoben werden.

 

Interview

Therapie: Gleiche Chancen für alle?

Das Gespräch mit Dr. Alois Lang, Krebsspezialist und Oberarzt am Schwerpunktkrankenhaus Feldkirch führt Dr. Karin Gruber

Donna: „Welche Vorteile bringen innovative Therapien?“

Lang: „Die entscheidenden Vorteile liegen darin, dass sie in weiten Teilen eine gezieltere Behandlung ermöglichen und im Idealfall entscheidende Auswirkungen auf die Überlebens- und Heilungschancen haben. Damit sind es die innovativen Therapien, die eine Rationierung verhindern können, indem sie Priorisierung möglich machen.“

Donna: „Fällt es für eine Patientin ins Gewicht, ob sie in einem spezialisierten Zentrum behandelt wird oder nicht?“

Lang: „Das spielt zweifellos eine Rolle. Die Entwicklung geht ja weiter in diese Richtung. In den Zentren können Patienten meist schon mit Medikamenten behandelt werden, die sich im Stadium der klinischen Studien befinden. Außerdem hat es durchaus schon Situationen gegeben – dabei möchte ich betonen, nicht in Vorarlberg – dass OnkologInnen um das Budget kämpfen mussten.“

Donna: „Wenn man den Kreis weiter zieht – Welche Faktoren bestimmen mit, ob eine Frau die bestmögliche Therapie bekommt oder nicht?“

Lang: „Alles in allem spielt die sozioökonomische Situation dabei eine wichtige Rolle. Unter Umständen entscheidet sie, ob man den Weg in ein spezialisiertes Zentrum auf sich nehmen kann oder nicht. Sie bestimmt auch mit, wie gut eine Frau über die Therapiemöglichkeiten informiert sein will.“

Donna: „Besser informierte Patientinnen haben also mehr Chancen auf die bestmöglichen Therapien?“

Lang: „Letztlich ist das so, sie haben mehr Chancen. Das betrifft auch die Möglichkeiten der Krankheitsverarbeitung.“

Donna: „Muss man in dieser Hinsicht in Österreich also von einer Zwei-Klassen-Medizin sprechen?“

Lang: „Das würde ich nicht so sagen. Wir haben keine Zwei-Klassen-Medizin, wiewohl wie gesagt der sozioökonomische Status eine Rolle spielt. Die regionalen Unterschiede sind da aber wohl noch wichtiger.“

Die Autorin

Dr. Karin Gruber, promovierte Biologin, wechselte nach einem längeren Japan-Aufenthalt in den Journalismus. Sie arbeitet heute als Gesundheits- und Wissenschaftsjournalistin für Fach- und Publikumsmagazine, ist Co-Autorin medizinischer Ratgeber und in der Öffentlichkeitsarbeit für mehrere wissenschaftliche Institutionen tätig.