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Hilfestellung für die individualisierte Behandlungsentscheidung bei der Fragestellung Chemotherapie ja oder nein

Ein Multigenomischer Brustkrebstest ist für Frauen geeignet, die vor kurzem die Diagnose invasiver Brustkrebs im Frühstadium erhalten haben, der Hormonrezeptor-positiv und HER2-negativ ist.

Die Tests wurden entwickelt, um den bisherigen Ansatz in der Krebstherapie zu verbessern, welcher häufig zu einer Über- oder Unterversorgung von Patientinnen mit Brustkrebs im Frühstadium führt.

Der Multigenomische Brustkrebstest untersucht die Aktivität verschiedener Gene im Tumor selbst und liefert personalisierte Informationen, die bei der Erstellung des Behandlungsplans nach Operation und Bestrahlung helfen können.

Der Test kann zwei Aussagen treffen, nämlich einerseits das Rückfallrisiko über die Zeit einzuschätzen und andererseits, inwieweit eine Chemotherapie einen zusätzlichen Nutzen zur Bekämpfung des Krebses bietet.

Der Multigenomische Brustkrebstest beruht auf der Untersuchung der Expression (Vervielfältigung) verschiedener Gene, die aus dem Tumorgewebe isoliert werden und eine zuverlässige Aussage über dessen biologische Aggressivität treffen können. Er ist daher ein sog. genomischer Test.

Multigenomische Tests wurde in vielen Studien validiert und klinisch erprobt, sind seit 2004 erhältlich und wurden seither laufend verbessert und in aufwendigen Studien validiert.

In der bisher weltweit größten Brustkrebsstudie TAILORx mit über 10.000 Patientinnen konnte gezeigt werden, dass die Chemotherapie für viele der Erkrankten keinen zusätzlichen Vorteil brachte.

Siehe auch Beitrag: Multigenomische Test 

Unter "Telemedizin" versteht man die Bereitstellung oder Unterstützung von Leistungen des Gesundheitswesens mit Hilfe von Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT), wobei Patientin bzw.Patient und Gesundheitsdiensteanbieter (GDA, d.s. insbesondere Ärztinnen und Ärzte, Apotheken, Krankenhäuser und Pflegepersonal) oder zwei GDA nicht am selben Ort anwesend sind. Voraussetzung dafür ist eine sichere Übertragung medizinischer Daten für die Prävention, Diagnose, Behandlung und Weiterbetreuung von Patientinnen und Patienten in Form von Text, Ton und/oder Bild.

Telemedizin umfasst eine große Vielfalt an Anwendungen wie z.B.:

  • das "Telemonitoring" als die medizinische Überwachung des Gesundheitszustandes von Patientinnen und Patienten aus der Entfernung,
  • die "Teletherapie", bei der ein GDA aktiv aus der Entfernung in die Behandlung von Patientinnen und Patienten eingreift,
  • das "Telekonzil", in dessen Rahmen vom behandelnden GDA die Zweitmeinung eines entfernten GDA, etwa zur Fernbefundung
  • Gesundheitszustandes von Patientinnen und Patienten aus der Entfernung: in der Radiologie, eingeholt wird oder
  • die "Telekonferenz", bei der ein entfernter GDA einer laufenden medizinischen Behandlung durch einen anderen GDA beigezogen wird.

Beispiel für "Telemonitoring" als medizinische Überwachung des Gesundheitszustandes von Patientinnen und Patienten aus der Entfernung:

Patientinnen und Patienten, die an Herzinsuffizienz oder Diabetes leiden, bedürfen einer regelmäßigen Kontrolle ihrer Vitalparameter, d.h. bei Herzinsuffizienz insbesondere Blutdruck, Herzfrequenz und Körpergewicht bzw. bei Diabetes vor allem Blutdruck, Blutzucker und Körpergewicht. Anstatt für die notwendigen Kontrollen regelmäßig einen GDA aufsuchen zu müssen, erhalten die Patientinnen und Patienten für zuhause ein Telemonitoring-Set bestehend aus Mobiltelefon, Blutdruckmessgerät und Körperwaage bzw. Diabetikerinnen und Diabetiker auch ein Blutzuckermessgerät. Die Vitalparameter werden von den Messgeräten automatisch an den GDA zur Kontrolle weitergeleitet, ohne dass die Patientinnen und Patienten ihr Zuhause verlassen müssen. Werden vordefinierte Grenzwerte überschritten, benachrichtigt das System die zuständigen GDA automatisch, wodurch die jeweilige Situation individuell bewertet und geeignete Maßnahmen (z.B. Medikamentenanpassung oder Kontrolltermin) ergriffen werden können.7

Herausforderung und Nutzen

Ausgehend von den Erkenntnissen, dass Herz-Kreislaufkrankheiten die häufigste Todesursache darstellen und chronische Erkrankungen in einer älter werdenden Gesellschaft zunehmen, bietet Telemedizin ein enormes Potential für eine hochqualitative wie kosteneffiziente Bereitstellung und Unterstützung von Leistungen des Gesundheitswesens. Darüber hinaus sichert Telemedizin den Zugang zur hohen Qualität in der Gesundheitsversorgung nicht allein in "Zentren", sondern auch an der "Peripherie".

Hauptanwendungsgebiete telemedizinischer Dienste zwischen Patientin bzw. Patient und GDA (insbesondere Telemonitoring und Teletherapie) sind chronische Erkrankungen wie Herz-Kreislaufkrankheiten und Diabetes, wobei folgende Nutzeneffekte erzielt werden:

  • Stärkung einer autonomen Lebensführung der Patientinnen und Patienten in ihrem gewohnten sozialen Umfeld 
  • bessere Erfassung von kurzfristigen Schwankungen der Vitalparameter
  • Verminderung des Zeitintervalls zwischen Beschwerdebeginn und Anforderung medizinischer Hilfe
  • Reduktion von Hospitalisierungen bzw. von Routinekontakten (Nachsorge)
  • Senkung der Aufenthaltsdauer in Gesundheitseinrichtungen und der Mortalität
  • Kostendämpfung, vor allem beim Einsatz personeller Ressourcen

Mit telemedizinischen Diensten zwischen GDA (insbesondere Telekonzil und Telekonferenz) werden:

  • Spitzenexpertise lokal verfügbar gemacht
  • Belastungen bzw. Untersuchungsfrequenzen reduziert
  • das Leistungsangebot zeitlich anders organisiert („Rund-um-die-Uhr-Dienst“)
  • Ressourcen effizienter eingesetzt (Vermeidung von Vorhaltekosten für die Bereitstellung der erforderlichen Kapazitäten).

Damit bietet Telemedizin auch die strukturpolitische Chance, gemeinsam mit der e-Card und ELGA als wesentliche Steuerungsinstrumente dem Generalziel zu dienen, die sich in zunehmendem Maße arbeitsteilig gestaltenden Gesundheitsdienstleistungen in Österreich mittels IKT zu vernetzen.

Implementierung in Österreich

Um den rasanten technischen Fortschritt für das Gesundheitswesen nutzbar zu machen, müssen offene Fragen telemedizinischer Dienste, vor allem zu der Finanzierung, den Qualitätsstandards sowie den datenschutzrechtlichen und ethischen Anforderungen, beantwortet werden.

Im Rahmen seiner Zuständigkeit für e-Health hat daher der damalige Gesundheitsminister Alois Stöger dem Thema Telemedizin verstärkte Aufmerksamkeit zugewendet und dazu im März 2013 ein interdisziplinäres Sachverständigengremium in Form einer Kommission gemäß § 8 Bundesministeriengesetz eingerichtet. Hauptaufgabe dieser Telegesundheitsdienste-Kommission (TGDK) war es, Empfehlungen zur Einführung konkreter telemedizinischer Dienste in die Regelversorgung in Österreich zu erstellen. Im Fokus standen vor allem Anwendungsbereiche zur Versorgung chronisch Kranker.

Der Abschlussbericht der TGDK wurde 2014 den Gremien der Zielsteuerung-Gesundheit, operativ der Fachgruppe Innovation, zur Verfügung gestellt. Die TGDK schlug vor, den Einsatz von Telemonitoring bei Indikationen von Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz und eventuell auch bei der Implantat-Nachsorge weiter zu behandeln.

Im Mai 2015 wurde auf Anregung von Gesundheitsministerin Sabine Oberhauser eine Projektgruppe für weiterführende Arbeiten eingerichtet. Als wesentliches Ergebnis ihrer Arbeit formulierte die Projektgruppe einen Katalog mit 14 Empfehlungen, der wegweisend für die weitere Telemonitoring-Entwicklung in Österreich sein soll.

Neben den Empfehlungen ist die IT-Architektur ein wesentliches Produkt, da sie als Grundlage für sämtliche zukünftigen Aktivitäten in Österreich bindend sein muss, wobei sie auch für die internationale Abstimmung und Weiterentwicklung maßgeblich ist. Derzeitige Aufgabe ist es, eine verbindliche, komprimierte Leitlinie zu erstellen, welche die technischen Standards vorgibt.

(https://www.bmgf.gv.at/home/Gesundheit/E_Health_Elga/Telemedizin/)

Bild: Deutschlandfunkkultur.de                  

EINE REVOLUTION IN DER DIAGNOSTIK UND THERAPIE VON KREBS?

Um eine Krebserkrankung zu diagnostizieren bzw. auszuschließen wird in der Regel u. a. eine Gewebeprobe entnommen (Biopsie) und histopathologisch untersucht. Auch zur Analyse eines bereits diagnostizierten Tumors wird klassischerweise eine Gewebediagnostik mit anschließender molekularpathologischer Untersuchung der aufgearbeiteten Tumorzell-DNA durchgeführt. Diese Verfahren sollen eine optimale Therapiewahl im Rahmen der personalisierten Krebsmedizin ermöglichen.

In den letzten Jahren hat eine neue Analyse-Methode für Furore gesorgt: Liquid Biopsy („Flüssigbiopsie“), die blutbasierte Nukleinsäureanalytik zum Nachweis von Tumorzellen bzw. Tumor-DNA im Blut. Denn Tumorzellen geben auch Erbinformationen ins Blut ab, die auf Genveränderungen hin untersucht werden können. Sie kommen im Blut allerdings nur in kleinsten Mengen vor, weshalb ihr Nachweis erst durch Entwicklung neuer Verfahren zum hochsensitiven Nachweis von Nukleinsäuren, wie der „digital droplet PCR“ (ddPCR) oder dem „next generation sequencing“ (NGS) möglich wurde.

Quellen von Tumor-DNA im Blut

Im Blut gibt es zwei wesentliche Quellen von Tumor-DNA, die durch eine molekulare Analyse sichtbar werden: die zirkulierenden Tumorzellen („circulating tumor cells“, CTCs) und die zellfreie DNA („cell-free DNA“, cfDNA). Die Liquid Biopsy ermöglicht zudem die Detektion zellfreier mitochondrialer Tumor-RNA (cfmiRNA) und die Detektion von Exosomen. Aus Sicht der Pathologie ist der Begriff Flüssigbiopsie allerdings unzutreffend, weil es sich hier um reine molekularanayltische Verfahren handelt, und nicht um eine Biopsie im pathologischen Sinne.

Das Verfahren der Liquid Biopsy wird in der Onkologie zu unterschiedlichen Zwecken eingesetzt, z. B. zum Screening und zur Früherkennung von Krebs oder zur Abschätzung des Metastasierungsrisikos. Ein wichtiges Einsatzgebiet ist auch die Identifizierung therapeutischer Zielstrukturen und Resistenzmechanismen sowie das Tumor-Monitoring.

Hilfe bei Tumor-Monitoring und Therapiewahl

„Das Tumor-Monitoring mittels Liquid Biopsy ist besonders interessant, weil es möglicherweise entstehende Rezidivtumore sowohl sehr früh erkennen als auch deren gegebenenfalls verändertes molekulares Profil entschlüsseln kann“, schreibt der Molekularonkolge Prof. Edgar Dahl (Aachen) im Deutschen Ärzteblatt. „Treten zum Beispiel Resistenzmutationen unter der Erstlinientherapie auf, kann durch einen Wechsel („Switch“) der zielgerichteten Therapie (so ist die Hoffnung) das Überleben des Patienten deutlich verbessert werden“, so der Experte.

Analyse bekannter Treiber-Mutationen

Für das Monitoring und die Therapiewahl relevant ist die Analyse von Genen, die bereits mit Hilfe der klassischen Tumorgewebeanalytik als bedeutsam identifiziert wurden – beispielsweise die Treibermutationen in den Genen EGFR, KRAS, NRAS, BRAF oder PIK3CA. So konnten Garcia-Murillas et al. zeigen, dass eine blutbasierte DNA-Analytik dazu beitragen kann, eine sich abzeichnende Rezidiverkrankung vorherzusagen. Sie hatten bei Brustkrebspatientinnen die im Primärtumor festgestellten Treibermutationen weiterverfolgt und festgestellt, dass ein Anstieg der Treibermutation mit einem frühen Rückfall einherging.

Ein Beispiel für den Einsatz der Liquid Biopsy beim Monitoring ist die Therapiekontrolle bei Lungenkarzinompatienten: Forscher verknüpften die Befunde der Liquid Biopsy mit den klinischen Daten der Patienten und konnten so in Echtzeit verfolgen, wie die Tumoren auf Krebsmedikamente ansprachen.

Vorteile und Grenzen des Verfahrens

Der Vorteil der Liquid Biopsy liegt auf der Hand - anstelle einer invasiven Probenentnahme genügt eine Blutprobe. Das Verfahren kommt damit auch für Krebsarten in Frage, bei denen eine Nadelbiopsie riskant ist, z. B. bei Lungen- oder Hirntumoren.

Für die Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP) steht der Einsatz der Liquid Biopsy allerdings unter Vorbehalt. Denn noch gebe es bei dem Verfahren zu große Unsicherheiten, um damit verlässliche Aussagen für Diagnostik oder Therapie treffen zu können. Zellfreie zirkulierende Tumor-DNA ist nicht bei allen, sondern bei etwa 70 Prozent der metastasierten Tumorerkrankungen nachzuweisen. Es seien große Unterschiede zwischen unterschiedlichen Tumortypen und in Abhängigkeit vom Tumorstadium feststellbar, schreiben die Autoren der Stellungnahme „Chancen und Risiken der blutbasierten molekularpathlogischen Analytik zirkulierender Tumorzellen (CTC) und zellfreier DNA (cfDNA) in der personalisierten Krebstherapie“.

Für Gehirntumoren sei der cfDNA-Nachweis wegen der Blut-Hirn-Schranke sogar komplett ungeeignet, da nur extrem wenige DNA-Fragmente im Blut aufgefunden werden konnten, heißt es in der Stellungnahme.

 (Auszüge aus: https://www.krebsgesellschaft.de)


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